Федеральное правительство ищет решение для высоких и растущих цен на лекарственные средства, отпускаемые по рецепту, которые Medicare и пожилые люди пользуются Medicare Part B. В 2015 году доля государства в этих расходах, то есть доля налогоплательщиков, составила 20 миллиардов долларов. Medicare Part B оплачивает определенные противораковые и респираторные препараты, а также инфузионные и инъекционные препараты и биологические препараты, которые пациенты получают в офисах врачей или амбулаторных отделениях больниц.

Описанный медиками как «спасающий жизнь и изменение жизни», эти лекарства оплачиваются врачами и больницами, а Medicare возмещает их за среднюю цену продажи плюс 6%, практикующие инсайдеры индустрии называют «покупать и оплачивать». «Пациенты также оплачивают часть стоимости, обычно 20% от утвержденной Medicare суммы, после того, как они удовлетворяют франшизу, что составляет 166 долларов в 2016 году. Согласно существующей системе, должностные лица Medicare говорят, что у врачей нет достаточных оснований предлагать свои пациенты - наименее дорогостоящее эффективное лечение и могут вместо этого назначать ненужные дорогостоящие лекарства, поскольку врачи зарабатывают больше, назначая более дорогие лекарства.

Давайте рассмотрим новое предложение Центров Medicare и Medicaid Services (CMS), которое может снизить расходы на лекарства по рецепту Medicare и расходы пациентов. Мы также рассмотрим, как это может повлиять на здоровье пожилых людей и насколько вероятно, что изменения станут законом. (Подробнее см. Medicare 101: вам нужны все 4 части? )

Предложение

Шесть новых способов оплаты лекарств, отпускаемых по рецепту Part B, находятся на столе. Medicare может потребовать определенных врачей и больниц в разных частях страны, чтобы проверить их на протяжении пяти лет. Один из вариантов обеспечит оплату Medicare для фармацевтических компаний по результатам лечения пациентов (CMS называет это «разделение рисков»). Другой будет предлагать фармацевтическим компаниям ту же самую ставку оплаты для всех терапевтически схожих препаратов, систему под названием «справочное ценообразование». «Третье предложение потребует от пациентов платить меньше за свою долю расходов на лекарства, чем сейчас.

Предложение рассказать врачам о том, как их рецептурные образцы сравниваются с таковыми у других врачей, чтобы помочь им выбрать лучшие лекарства для своих пациентов. Пятый вариант, называемый «ценообразование на основе показателей», будет предлагать провайдерам более высокий коэффициент возмещения, если лекарство предписывается для лечения состояния, для которого он является высоко клинически эффективным, и более низкой ставки возмещения, когда препарат назначается для лечения состояния для который менее клинически эффективен.

Наконец, сокращая оплату, которую провайдеры получают в настоящее время за лекарства, которые они выписывают, - от 6% от средней продажной цены до 2,5% плюс фиксированный взнос в размере 16 долларов США.80 на наркотики - это предложение, направленное на снижение стимула к назначению более дорогостоящих лекарств. Это изменение сократило бы компенсацию провайдеров на 18 долларов США. 20 за каждые 1 000 долларов США за продажи наркотиков. Врачи по-прежнему будут иметь право выбирать, какой препарат они считают лучшим для своих пациентов по этим предложениям.

В течение пятилетнего периода тестирования CMS собирала данные о шаблонах назначения лекарств, местах доставки лекарств, госпитализациях и т. Д., Чтобы выяснить, снижается ли расход части Medicare Part B и видят ли пациенты те же или лучшие результаты. Будут как экспериментальные, так и контрольные группы; CMS решит, какие поставщики участвуют в каждом из предлагаемых тестов, основанных на почтовом индексе.

Сейчас мы говорим только о предлагаемом правиле для предлагаемых тестов. Публика может прокомментировать до 9 мая. Однако предоставление обратной связи по предлагаемому правилу не похоже на комментирование онлайн-статьи. Мнения, на которые правительство придает наибольший вес, - это не просто реакция заинтересованных сторон, а существенный анализ, основанный на правильном понимании экономики и процесса регулирования. Любой, кто хочет представить комментарий, должен исследовать, как это сделать эффективно.

Ни один из предложенных тестов не будет эффективен до тех пор, пока правительство не проверит ответы и не решит изменить или отказаться от любого предложения. В кратчайшие сроки изменение возмещения будет начато через 60 дней после того, как правило будет завершено, что, вероятно, займет до конца 2016 года. Остальные пять изменений не вступят в силу до 1 января 2017 года.

Потенциальное воздействие на здоровье пожилых людей

CMS говорит, что цель эксперимента заключается в том, чтобы «улучшить качество обслуживания и повысить ценность для бенефициаров Medicare. «Тем не менее, пациенты и врачи обеспокоены тем, что изменения в текущей системе могут определять приоритетность экономии денег за то, что пациенты получают лучшее лечение, особенно те, кто очень болен и полагается на дорогостоящие лекарства, такие как раковые лекарства, которые могут стоить 100, 000 и более за год. Одна из проблем заключается в том, что некоторые пациенты могут оказаться без доступа к более дорогостоящим лекарственным средствам, поскольку независимые медики с более мелкой практикой не могут позволить себе предлагать их в рамках другой структуры возмещения.

Еще один возможный результат заключается в том, что некоторым независимым врачам придется присоединяться к более крупной системе здравоохранения, чтобы сделать математическую работу. Этот сдвиг может значительно увеличить затраты как для Medicare, так и для пациентов в случаях, когда больницы выкупают независимых врачей, поскольку Medicare возмещает больницы гораздо больше, чем возмещает врачам за те же услуги. (Например, The New York Times сообщает, что для ультразвукового исследования сердца в офисе независимого врача Medicare платит 189 долларов, а пациент платит около 38 долларов (20% от 189 долларов США). Однако, когда этот идентичный тест проводится больницей, Medicare платит 453 долл. США, а пациент платит по крайней мере 91 долл. США (20% от 453 долл. США). Если все больше независимых врачей присоединятся к крупным сетям здравоохранения, расходы будут возрастать для всех, а не только для государственных и медицинских пациентов.Частные страховщики также имеют более высокие утвержденные тарифы на услуги больниц.

Некоторым защитникам пациентов не нравится идея о возмещении расходов на эффективность. Они говорят, что провайдеры не всегда знают, какие препараты будут наиболее эффективными для конкретного пациента, потому что женщины и меньшинства, как правило, недопредставлены в клинических испытаниях. Платежи, основанные на клинической эффективности препарата, могут в конечном итоге причинить боль некоторым группам.

Предложение по сокращению или устранению дозаправок, отпускаемых по рецепту лекарств, не похоже на то, что это снизит расходы Medicare, но оно призвано улучшить доступ к лекарствам для пациентов, которые борются с финансовыми средствами. Если пациенты могут более легко получить основные лекарства, мы могли бы видеть лучшие результаты в отношении здоровья и общую экономию средств. Программа, которая уменьшает или устраняет стимулы поставщиков к назначению более дорогостоящих лекарств, может фактически помочь пациентам в случаях, когда менее дорогостоящий вариант станет лучшим выбором для их здоровья и / или кошелька.

Отражающая сторона, пишет редакционная коллегия New York Times, заключается в том, что если врачи назначают лекарства, потому что они менее дороги - независимо от того, поощряет ли их Medicare или потому, что их пациенты требуют менее дорогостоящих лекарств, - и эти лекарства меньше эффективные, пациенты могут понести более высокие затраты в целом, когда они нуждаются в дальнейшем лечении.

Предлагаемые изменения могут также затронуть пациентов, которые не используют Medicare. Согласно докладу Американского института политики здравоохранения, беспристрастный некоммерческий аналитический центр, правительство расходует более 25% расходов на здравоохранение в США. «Как крупнейший плательщик страны, федеральное правительство может значительно сформировать и переместить рынок здравоохранения», - говорится в докладе. NPR сообщает, что «частные страховщики и менеджеры по льготам в аптеках тестировали подобные идеи. «

Другая возможность заключается в том, что эти изменения могут повредить исследованиям и разработке новых лекарств. Если правительственная политика запрещает врачам назначать дорогостоящие лекарства - дорогостоящие из-за всех денег, которые они вносят в их создание, фармацевтические и биотехнологические компании могут иметь меньше возможностей в своих бюджетах для инноваций. Невидимая стоимость будет заключаться в том, что пациентам, которым были бы оказаны лекарства, которые могли бы быть разработаны в рамках другой структуры стимулов, будет зависеть от существующих методов лечения.

Оппоненты также говорят, что ключевая проблема с предложениями заключается в том, что врачи и пациенты изменят свое поведение в ответ на новые правила, поэтому невозможно будет сказать, насколько эффективны изменения. Например, поскольку тестовые программы будут реализованы в некоторых почтовых кодах, но не в других, крупные практики с несколькими местами могут отправлять пациентов в место, где они думают, что они получат лучшее лечение - то, которое не участвует в программе Medicare эксперимент.

Подробнее см. Информационный бюллетень Medicare для бенефициаров по предлагаемому правилу. Вы также можете прочитать полный текст самого правила и представить комментарии на веб-сайте Федерального регистра.

Пройдет ли Билл?

После 9 мая, когда период общественного обсуждения заканчивается, CMS рассмотрит ответы, мнения экспертов и существующие данные о правилах возмещения и результатах пациентов, чтобы решить, как будет выглядеть окончательное правило. Каждый раз, когда правительственное агентство делает окончательное правило, оно «должно сделать вывод о том, что предлагаемое решение поможет достичь целей или решить выявленные проблемы», - объясняет веб-сайт Федерального регистра. «Он должен также рассмотреть вопрос о том, будут ли альтернативные решения более эффективными или дешевыми. «

Если критики предложений достаточно убедительны, CMS может модифицировать предложения или вообще отказаться от них. Более 100 организаций, представляющих пациентов, врачей и производителей лекарств, подписали письмо от 4 марта, в котором попросили секретаря Департамента здравоохранения и социальных служб отказаться от предложения. И письмо от 17 марта из более чем 300 организаций просит руководителей палаты представителей и Сената просить, чтобы CMS отозвала свое предложенное правило. В письме, в частности, говорится: «Этот тип инициативы, реализованный без достаточного вклада заинтересованных сторон, будет отрицательно влиять на уход и лечение пациентов Medicare со сложными состояниями, такими как рак, дегенерация желтого пятна, гипертония, ревматоидный артрит, болезнь Крона и язвенный колит , и первичные иммунодефицитные заболевания. «

Когда CMS предложила серьезные изменения в Medicare Part D в начале 2014 года, было достаточно возражений против того, что агентство отменило несколько своих предложений. То же самое может произойти здесь, или правительство может решить продолжить, несмотря на оппозицию. (Подробнее см. Medicare Part D Изменения в оплате за лекарства .)

Итог

Эти шесть предложений CMS предназначены для решения реальной проблемы: сделать лекарственные препараты по рецепту более доступными при сохранении или улучшения результатов в отношении здоровья. Вопрос в том, действительно ли они помогут решить эту проблему. Каковы могут быть непредвиденные последствия? (Подробнее см. Когда вы можете и не можете задерживать регистрацию в Medicare и Как избежать штрафов при переносе Medicare .)