Obamacare (Закон о доступной помощи) доминирует над заголовками, так как Market Health Marketplace открылся для бизнеса 1 октября 2013 года. На фоне разногласий, непонимания и технических сбоев запуска многие положительные изменения, которые Obamacare, принесенный в здравоохранение, потерялся в перетасовке.

Одно из таких изменений относится к видам услуг, которые охватываются планами медицинского страхования: начиная с 1 января 2014 года все планы медицинского страхования, предлагаемые физическим лицам, или через рынок малых групп для работодателей с 50 или менее сотрудниками - должны были обеспечить покрытие для пакета Essential Health Benefits (EHB). Это по-прежнему относится к планам не-grandfathered health (те, которые не существовали 23 марта 2010 года), предлагаемым на рынках отдельных и малых групп, как внутри, так и за пределами нового рынка медицинского страхования (или «Exchange»).

Покрытые преимущества

Расходы на здравоохранение покрываются, если ваши преимущества плана применяются к товару или услуге. Напротив, если расходы не покрыты, ваши льготы по плану не будут применяться; то есть вы будете нести ответственность за 100% затрат, и ничто не будет рассчитывать на то, чтобы соответствовать плану, вычитаемому или ограниченному лимиту.

Если расходы покрываются, вы все равно можете нести ответственность за 100% или часть расходов, но любая сумма, которую вы платите, будет учитываться в отношении вашей франшизы или сострахования. В других случаях страхование может покрывать 100% услуги. До тех пор, пока преимущества плана распространяются на товар или услугу, это считается закрытым преимуществом. Степень, в которой он распространяется, зависит от предмета или услуги и от вашего конкретного плана медицинского страхования.

Покрытые преимущества варьируются от одного полиса медицинского страхования к другому. Например, одна политика может охватывать поездки в хиропрактику с доплатой в размере 25 долларов США. Другая политика может не охватывать уход за хиропрактикой вообще, и любые посещения хиропрактиков должны оплачиваться полностью из собственного кармана (а платежи не будут учитываться в отношении франшизы или из-за границы). В целом, более всеобъемлющий план (то есть планы, которые покрывают больше преимуществ), тем дороже будет, при прочих равных условиях (франшиза, доплата и сострахование).

Четыре уровня охвата

В соответствии с Законом о доступном уходе есть четыре уровня покрытия для планов медицинского страхования, названных по разным металлам: бронза, серебро, золото и платина. Четыре уровня дифференцируются на основе их актуарных значений или среднего процента расходов на здравоохранение, которые будут оплачены планом. В среднем актуарные значения для четырех уровней охвата:

• Бронза = 60%
• Серебро = 70%
• Золото = 80%
• Платина = 90%

В целом, чем выше металлический уровень (т.е.е. Gold и Platinum), тем больше план будет оплачиваться по вашим расходам на здравоохранение, но тем выше будут ваши ежемесячные премии. Независимо от типа плана, который у вас есть - бронза, серебро, золото или платина - Закон о доступном уходе означает, что вы будете охвачены основным набором основных преимуществ для здоровья.

Основные преимущества для здоровья

Планы услуг должны охватывать - как минимум - делятся на следующие 10 общих категорий:

Службы амбулаторных пациентов - Уход, который вы получаете, не будучи допущенным в больницу, например, в кабинете врача, клинике или в тот же день («амбулаторный») центр хирургии. Также в эту категорию включены домашние медицинские услуги и уход за хосписами (обратите внимание: некоторые планы могут ограничить охват не более 45 дней).

Аварийные службы - Уход за пациентами, которые могут привести к серьезной инвалидности или смерти, если они не будут немедленно лечиться, например, несчастные случаи или внезапная болезнь. Как правило, это поездка в отделение неотложной помощи и включает в себя транспорт скорой помощью. Вы не можете быть наказаны за выход из сети или за отсутствие предварительного разрешения.

Госпитализация - Уход за больным, включая уход за врачами, медсестрами и другими больничными сотрудниками, лабораторные и другие тесты, лекарства, которые вы получаете во время пребывания в больнице, а также комнату и питание. Освещение госпитализации также включает операции, пересадки и уход, полученные в квалифицированном медицинском учреждении, например, дом престарелых, специализирующийся на уходе за престарелыми (обратите внимание: некоторые планы могут ограничить охват квалифицированным медсестринским учреждением не более 45 дней).

Лабораторные услуги - Тестирование, которое помогает врачу диагностировать травму, болезнь или состояние, или контролировать эффективность конкретного лечения. Некоторые профилактические осмотры, такие как скрининг на рак молочной железы и экзамены на простуду, предоставляются бесплатно.

Уход за материнством и новорожденным - Уход, который женщины получают во время беременности (дородовая помощь), во время родов, родов и после родов, а также уход за новорожденными.

Услуги в области психического здоровья и лечения зависимости - Стационарная и амбулаторная помощь, предоставляемая для оценки, диагностики и лечения состояния психического здоровья или злоупотребления психоактивными веществами (примечание: некоторые планы могут ограничивать охват до 20 дней в году).

Реабилитационные услуги и устройства - Реабилитационные и хабилитационные услуги и устройства, которые помогут вам получить или восстановить умственные и физические навыки, утраченные в результате травм, инвалидности или хронического состояния. Планы должны обеспечивать 30 посещений в год для физической или профессиональной терапии или посещения хиропрактика. Планы также должны охватывать 30 посещений для речевой терапии, а также 30 посещений сердечной или легочной реабилитации.

Услуги для детей - Уход, предоставляемый младенцам и детям, включая посещение детей с хорошим ребенком и рекомендуемые вакцины и иммунизацию. Для детей моложе 19 лет следует предлагать стоматологическую помощь и уход за глазами. Это включает в себя два обычных стоматологических экзамена, осмотр глаз и корректирующие линзы каждый год.

Лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту - Лекарства, назначаемые врачом для лечения болезни или состояния. Примеры включают антибиотики рецепта для лечения инфекции или лекарств, используемых для лечения постоянного состояния, такого как высокий уровень холестерина. По крайней мере, одно лекарство, отпускаемое по рецепту, должно быть покрыто для каждой категории и классификации одобренных федеральным правительством лекарств.

Профилактические и оздоровительные услуги и лечение хронических заболеваний - Профилактическая помощь, такая как физические упражнения, иммунизация и скрининги рака, предназначенные для предотвращения или выявления определенных заболеваний. Также, уход за хроническими состояниями, такими как астма и диабет.

Примечание: С 1 января 2014 года лицам не может быть отказано в покрытии для существующих условий, и планы не могут ограничить, сколько они платят за пожизненные медицинские расходы. Кроме того, все Marketplace и многие другие планы должны охватывать список профилактических услуг на 100%. Вы не должны выплачивать или состраховывать, даже если вы не выполнили свою годовую франшизу - пока услуга предоставляется поставщиком сети (в противном случае вы будете нести ответственность за платеж). Услуги включают в себя:

• Аневризма брюшной аорты («AAA») одноразовый скрининг для мужчин определенного возраста, которые были или были курильщиками
• Профилактика злоупотребления алкоголем и консультирование
• Использование аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (применяется к как мужчин, так и женщин определенного возраста)
• Профилактика взрослого артериального давления
• Просеивание холестерина для взрослых определенных возрастов и взрослых с высоким риском
• Профилактика рака толстой кишки для взрослых старше 50 лет
• Просвещение взрослых депрессий
• Тип 2 Диабетический скрининг для взрослых с высоким кровяным давлением
• Диетическое консультирование для взрослых, которые подвергаются большему риску хронического заболевания
• Профилактика ВИЧ для всех возрастов от 15 до 65 лет и для других возрастов, если у человека повышенный риск < Взрослые иммунизационные вакцины (посетите веб-сайт Центра контроля и профилактики заболеваний на сайте www. Cdc. Gov и найдите «прививки для взрослых» для получения дополнительной информации о вакцинах и иммунизации):
• Гепатит A
• Гепатит B
• Герпес-зостер (черепица)
• Папа человека (9)> <> Пневмококка (пневмония)
• Столбняк, дифтерия, коклюш (Td / Tdap)
• Ветряная оспа (ветряная оспа)
• Нижняя линия
• В соответствии с Законом о доступной помощи некоторые профилактические медицинские услуги и эти 10 основных преимуществ для здоровья являются минимальными требованиями для многих планов медицинского страхования. Полностью застрахованные крупные групповые планы, планы самофинансирования (ASO) и планы с внушением - те, которые существовали 23 марта 2010 года, не должны включать существенные преимущества для здоровья. Планы могут иметь дополнительные преимущества в дополнение к этим, поэтому важно взглянуть на резюме преимуществ для любого плана, который вы планируете, чтобы убедиться, что он соответствует вашим потребностям в бюджете и здравоохранении.
• Для получения дополнительной информации см.
• 5 вещей, которые вы должны знать о рынке медицинского страхования
• .