Было написано много о Законе о доступном уходе (ACA) и эффектах пульсаций, которые он оказал на рынке медицинского страхования. В свой первый год раздались тревожные звонки, когда потребители и аналитики обнаружили (иногда трудно), что страховщики предлагали планы здравоохранения со знакомыми именами, но с крайне ограниченным доступом к врачам и больницам. Первоначально эти «узкие сети» казались хуже традиционных традиционных сетей.

Узкие сети: лучше или хуже?

Узкие сети называются таким образом, потому что только относительно небольшой процент врачей области покрывается планом (обычно 25-35%). Эти планы стали известны в последнее время вскоре после того, как ACA была реализована, когда потребители столкнулись с неприятными неожиданностями, такими как больше не в состоянии посетить своего предпочтительного врача. Для страховщиков узкие сети - это способ снизить издержки.

Потребители уже манипулируют запутанными и сложными деталями при выборе плана медицинского обслуживания. (См. Выбор среди бронзовых, серебряных, золотых и платиновых планов здоровья ). Те, кто за последние два года выбрал узкие сетевые планы, часто не знали о ограниченном сетевом размере и выбрали план из-за его более низкой премии ,

Поскольку около половины планов здравоохранения, проданных на федеральном страховом рынке, не предусматривают никакого покрытия для внесетевых услуг, затраты могут быть крутыми для потребителей, которые участвуют в узком сетевом плане, но получают услуги вне сети ,

Недостатки узких сетей

Наибольший недостаток узкой сети заключается в том, что она может оставить потребителя уязвимым для затрат на уход за пределами сети, особенно если потребитель не понимает как использовать его / ее план медицинского обслуживания. Случайное и непреднамеренное использование услуг вне сети может привести к огромным финансовым обязательствам. (Один пациент был удивлен счетом в размере 117 000 долларов от помощника по работе вне сети, которого он даже не знал, был в операционной.)

Во-вторых, неудобства и отсутствие географической близости являются потенциальными недостатками узких сетей , Большинство потребителей не хотят непреднамеренно регистрироваться в сети, которая охватывает только поставщиков и объекты, расположенные далеко от дома. Это может произойти в мегаполисах, которые предлагают большое количество небольших сетей. Исследования показывают, однако, что при правильном выборе географический доступ в узкой сети практически идентичен доступу, неограниченному планом.

В-третьих, некоторые потребители в узкой сети могут предпочесть не обращаться за медицинской помощью вообще, потому что их поставщик выбора не находится в сети или потому, что детали покрытия слишком сложны для понимания.

Недостаток, который присутствовал на раннем этапе жизненного цикла ACA, но в основном угас, заключался в том, что узкие сети не всегда предлагали доступ к специализированным услугам.Теперь каждый план имеет положения для всех медицинских специальностей. «Страховые компании достаточно умны, чтобы знать, что у них должны быть специальности», - говорит Крейг Гусин, вице-президент по связям с общественностью Калифорнийской ассоциации андеррайтеров здравоохранения. «Они просто не могут сказать, что они не предлагают такого рода уход. «В настоящее время ACA требует, чтобы сети были достаточно широкими, чтобы гарантировать доступ к медицинской помощи.

Преимущества узких сетей

Более низкая цена - самое большое преимущество узких сетей. По всей стране премии в 2016 году для контрольных планов будут в среднем на 7,5% выше, чем в 2015 году; стоимость - это решение, которое затронет большинство людей, приобретающих страхование. Ставки на некоторые планы растут на 28% и более. Узкие сети заключают контракты выборочно, и они преднамеренно исключают низкопроизводительных провайдеров. Таким образом, они поощряют конкуренцию за высококачественный уход в более низких ценах.

Узкие сети помогают потребителям получить страховку, которая была бы недоступна в противном случае. «Если цена правильная, [узкая сеть] может работать« для многих потребителей, - говорит Гусин. «Самое главное, что у человека есть страховка. Не могли бы вы получить страховку, которую можете себе позволить, и увидеть доктора, которого вы еще не видели? Больше всего вы собираетесь платить [наличными за календарный год] составляет $ 6, 850. Без страховки законопроект может быть многомиллионным. «

Также было показано, что узкие сети могут обеспечить доступ и качество обслуживания, которое так же хорошо или лучше, чем предлагаемые коммерческими, спонсируемыми работодателем планами.

Выбор правильного плана

ПРОВАЙДЕРЫ: Потребители, которые уже проходят лечение по медицинскому состоянию или по какой-либо другой причине хотят продолжать получать помощь от определенных поставщиков и услуг, должны начинаться с имен этих поставщиков , Свяжитесь напрямую с поставщиками, чтобы узнать, в какой сети (сети) они участвуют, или обратитесь в сеть, к которой хотите присоединиться, и попросите список участвующих поставщиков.

СТОИМОСТЬ: Для других потребителей основным фактором является стоимость. Остерегайтесь цены наклейки. Премии очень заметны, но не могут быть лучшим предиктором общих издержек, связанных с каждым планом. (Даже если общая годовая стоимость ниже с помощью плана с высокой степенью франшизы, многие потребители вместо этого выбирают более высокий план премий.)

Лучший способ по-настоящему сравнить затраты - оценить необходимую вам помощь в следующем году и рассчитать сумму премий плюс со-платежи и другие ожидаемые издержки на основе кармана, при условии, что ваша оценка правильная. Платиновый план с премией в размере 600 долларов США может приходить с офисными визитами в размере 10 долларов, но потребитель, который моложе и в целом здоров, сэкономит деньги в долгосрочной перспективе, зайдя на бронзовый план с премией в 300 долларов и высокой франшизой. Денежные средства, сэкономленные в премиях, более чем компенсируют денежные затраты на проведение полноценных визитов к врачам до того, как будет выполнена франшиза. В случае неотложной медицинской помощи максимальная стоимость наличных денег (без учета премий) не может превышать 6 850 долларов США, независимо от того, какой план выбирает потребитель.

Обратная сторона высокой франшизы заключается в том, что она заставит некоторых потребителей обращаться за медицинской помощью. Эти потребители являются первыми кандидатами на счет сберегательных счетов, в которые они могут внести разницу между высокой премией и низкой премией (или любой суммой) каждый месяц, сохраняя ее для будущих медицинских расходов.

ДОСТУПНОСТЬ: Еще одна важная переменная - географическая доступность. Многие планы имеют имена, похожие на другие планы, но очень разные списки поставщиков и внутрисетевых больниц. Дважды проверьте эти списки перед регистрацией.

The Bottom Line

Миллионы американцев считают, что они понимают план медицинского страхования, когда на самом деле они этого не делают, и они сэкономили бы деньги с другим выбором. Одно исследование показало, что менее трети потребителей могут правильно ответить на вопросы о своем плане и его охвате.

Проведите время, исследуя варианты плана, прежде чем автоматически обновлять план прошлого года. Знайте, что некоторые страховщики намеренно выходят на рынок по очень низким ценам с полным намерением повысить их с течением времени. Эта стратегия, известная как «инвестировать, а затем собирать урожай», работает в пользу страховщиков, потому что они знают, что потребители тяготеют к самому простому выбору (план, который мы купили в прошлом году, или план, который фигурирует в верхней части списка вариантов) , Если ваш обмен предлагает оценку стоимости, используйте его, чтобы играть с цифрами для различных возможных сценариев здравоохранения, которые могут возникнуть в будущем году.

Не бойтесь регистрироваться в узком сетевом плане здоровья. Планы меняются, и врачи входят и выходят из сети. Приложите усилия для определения плана, который наилучшим образом подходит для ваших нужд. «Большинство людей тратят больше времени на планирование своего отпуска, чем на выбор своего плана медицинского обслуживания», - говорит Гусин.

PPO или предпочтительные организации-поставщики остаются жизнеспособной альтернативой для потребителей, которые не хотят ограничений, налагаемых узкой сетью (неизменно HMO или EPO). Премии будут выше, но выбор поставщиков обычно больше.

Подробнее о выборе медицинского плана см. В разделе Советы на рынке медицинского страхования / Exchange.