Навигация по медицинскому страхованию является монументальной задачей. В здравоохранении есть что-то другое, что создает проблему агентства среди множества различных участников системы, что является самым ярким в том, что потребитель не имеет права говорить о том, какие услуги оказываются, какие услуги покрываются и насколько он или она в конечном итоге будет нести ответственность для оплаты. Это не необычный сценарий, когда врач запрашивает услугу, пациент следует указаниям врача, страховка либо оплачивает только часть, либо вообще ничего, и пациент остается за счет счета.

СМ.: 20 способов сэкономить на медицинских счетах

Другим распространенным сценарием является пациент, который звонит своему врачу, чтобы попросить цену за конкретную услугу, только чтобы сообщить цена неизвестна. Никто не пойдет в местный магазин электроники и не попросит купить телевизор, не сказав цены, но в здравоохранении это часто бывает. Тем не менее, медицинские страховые компании, традиционно известные как своего рода привратник для здравоохранения, признали это и в последние годы пытались повысить прозрачность цен. Несмотря на эти усилия, существует множество подводных камней, связанных с охватом медицинским страхованием, и изучение того, как ориентироваться вокруг них, должно стать более образованным потребителем здравоохранения.
Medicare - дорожная карта
Medicare, дорожная карта большинства коммерческих планов страхования, обеспечивает наибольшее понимание покрытых преимуществ для потребителей. Система Medicare представляет собой систему медицинского страхования на федеральном уровне, предоставляемую в основном гражданам США в возрасте 65 лет и старше. В целом, основой для всех видов страхования медицинского страхования является система Medicare. Многие коммерческие модели медицинского страхования предлагают базовые льготы плана после тех льгот, которые предоставляются получателям Medicare. Основное внимание уделяется здоровью и здоровью, а не болезни; ежегодные физические экзамены не полностью покрываются Medicare, и лечение тяжелых заболеваний также обычно требует оплаты сооплаты или сострахования. После того, как установлен базовый план проекта, другие преимущества добавляются в зависимости от требований спонсора плана (например, работодателя).

AD:

Чтобы понять основы того, что включено в план Medicare, вы можете посетить медицинскую страховку. com. Medicare не является системой «раннего усыновления»; поэтому большинство новых технологий обычно не покрываются вообще или столь же надежны, как другие, более проверенные временем технологии. Примером являются стенты с элюирующими препаратами по сравнению с голыми металлическими стентами при сердечных процедурах или замена керамических тазобедренных суставов по сравнению с традиционным металлом. Гораздо проще получить покрытие для проверенных процедур, а не тех, которые потенциально могут считаться «процедурами тестирования». Аналогичным образом, закрытые лабораторные тесты часто отстают от новейшей технологии; примером является тонкий ppp-тест.

AD:

Услуги обычно не покрываются Хотя каждый план выплат отличается в зависимости от потребностей спонсора и (чтобы сделать вещи еще более сложными), в зависимости от государственных правил, поскольку каждое государство имеет собственный страховой комиссар , есть службы, которые обычно не покрываются большинством планов.

1. Стоимость красоты Многие услуги, которые улучшают внешний вид человека, такие как пластическая хирургия и некоторые дерматологические процедуры, часто не покрываются типичными планами. Интересно, что, поскольку потребители выбирают эти процедуры, для них есть большая прозрачность цен. Если потребитель хочет удалить лазерную эпиляцию, он может позвонить любому числу провайдеров, и каждый из них сможет сразу указать цену.
2. Лечение рождаемости Эти расходы обычно не покрываются медицинским страхованием, хотя страховщики здравоохранения должны платить за все тесты, необходимые для постановки диагноза. Однако это одна из областей лечения, которые различаются между государствами.
3. Выкл. Этикетка Препараты, отпускаемые по рецепту, тестируются и одобряются для определенных расстройств, таких как аутоиммунные заболевания. Иногда эти препараты могут назначаться при нарушениях, не указанных на «этикетке». В некоторых случаях страховая компания может отказаться от оплаты за эти нестандартные виды использования.
4. Новые технологии в продуктах или услугах
   Покрытие этих затрат часто происходит медленно, особенно если технология не демонстрирует добавленную выгоду для дополнительных затрат. Медицинским компаниям поручено доказать, что новый препарат, продукт или тест обеспечивают потребителю ощутимую выгоду, так что стоимость улучшит показатели смертности и заболеваемости. Поскольку Medicare не является ранним усыновителем новых технологий, другие планы страхования обычно следуют этому примеру и ждут большего количества данных, прежде чем включать их в покрытые выгоды.

Регресс Хотя есть услуги, которые обычно не покрываются, существуют «особые случаи», когда страховые компании делают исключения и покрывают эти услуги. Однако во многих случаях, когда услуги не покрываются, существует несколько других способов действий, которые могут принимать потребители для оплаты услуги.

• В тех случаях, когда новая технология обеспечивает дополнительные преимущества по сравнению с более старыми технологиями, у потребителей есть несколько способов действий, чтобы заставить страховую компанию платить. Многие страховые компании требуют от врачей «доказать», почему более выгодная процедура или продукт более выгодны. Кроме того, часто страховая компания может заплатить определенную сумму за процедуру, и пациент может заплатить разницу, чтобы получить новую технологию, частичное покрытие доступно. Первым шагом в этом процессе является обсуждение покрытия страховой компанией, определение того, что будет покрыто, и соглашение с врачом о общей стоимости и о том, что потребуется для оплаты вами.
• Многие новые лекарства или услуги, представленные на рынке, проходят испытания для проверки дополнительных преимуществ или использования. Потребители могут попытаться попасть в одно из испытаний и получить услугу или продукт в рамках судебного разбирательства.Однако, хотя каждое исследование разрабатывается по-разному, у многих есть группа участников, которые получают «плацебо», поддельное лечение, поэтому вам не гарантируется лекарство или услуга. Ваш врач должен быть в состоянии помочь вам узнать о любых доступных испытаниях, поскольку FDA требует список проб наркотиков (клинические испытания. Gov).
• Медицинские страховые компании предоставляют возможность застрахованным лицам приобретать всадника, добавленную политическую функцию, для конкретного покрытого пособия. Однако эти гонщики могут быть дорогостоящими и, возможно, не могут быть приобретены для всех видов лечения.
• Покрытые лица могут оспаривать отказ страховой компании. Каждая страховая компания обязана предоставить застрахованному лицу процедуру, необходимую для обжалования отказа. Кроме того, если процесс подачи апелляции приводит к другому отказу, застрахованный потребитель может обратиться к государственному комиссару по вопросам страхования для рассмотрения апелляции. Процесс может быть несколько длинным, но часто без затрат застрахованному человеку.

Другие страховые ловушки Некоторые отделения врачей помогут потребителям пройти через страховой лабиринт, чтобы определить покрытие. Однако, как потребитель, рекомендуется, чтобы вы говорили напрямую со страховой компанией, чтобы подтвердить, что процедура покрыта. Несмотря на эту рекомендацию (как может быть, некоторые из вас могут подтвердить) страховые компании иногда не разговаривают с участником, а только с кабинетом врача - довольно неприятный опыт. Однако упорство обычно окупается. Есть много других подводных камней страхового покрытия, о которых потребители должны знать. Некоторые из наиболее распространенных:

• Предварительное одобрение - это одна из областей, на которую нужно обратить внимание, поскольку многие планы страхования требуют предварительного одобрения для конкретных процедур.
• Внутри сети и вне сети - многие планы страхования разработаны с помощью сетевых врачей и объектов. Эти провайдеры внутри сети часто заключают договор с страховой компанией, чтобы заплатить согласованную цену за различные услуги. Убедитесь, что все компоненты для процедуры охвачены. Например, проверьте, что в сети работают не только хирург и больница, но и анестезиолог. Убедитесь, что тесты отправлены в сеть или в предпочтительную лабораторию.
• Стоимость и охват отпускаемых по рецепту лекарств варьируются в зависимости от формы плана. Формуляр, который обычно находится на веб-сайте страховщика, содержит более дешевые лекарства через уровень 1 против уровня 3, заменители или общие версии препаратов. Также некоторые специальные препараты, такие как инъекционные наркотики, могут потребовать дополнительного предварительного одобрения, прежде чем страховая компания будет их оплачивать.

Заключение Понимание и работа в рамках медицинского страхования сложна. Многие компании предоставляют членам доступ к большому количеству информации о защищенных веб-сайтах. Эта информация может помочь членам выбрать врача или учреждения, просмотреть формуляр лекарственного средства и узнать другую интересную информацию. Кроме того, чтобы узнать, что такое покрытое пособие, проведение активного обсуждения со страховым представителем - лучший способ действий.По мере того, как все больше и больше расходов на здравоохранение подталкиваются к члену, все больше и больше «торговых» решений также должен принимать член.

ВИДЕТЬ: Медицинское страхование: оплата предварительных условий