Новые правила оплаты Medicare, которые начались 1 апреля, могут повлиять на вас как на пациента. Новая инициатива Medicare по пакетной оплате за замену тазобедренного сустава и коленного сустава и другие операции по замене нижних конечностей, предложенные в июле прошлого года и завершенные в ноябре, затрагивает около 800 больниц в 67 случайно выбранных городах США.

Это называется модель комплексной помощи для совместной замены (CJR), и ее цель, согласно Департаменту здравоохранения и социальных служб США (HHS), заключается в минимизации осложнений и госпитализации после этих операций, которые являются наиболее распространенными стационарные операции получают бенефициары Medicare. Модель CJR предоставит больницам финансовый стимул для координации лечения пациентов среди своих врачей и других медицинских работников, которые могут участвовать в процедурах и послеоперационном уходе, таких как домашние медицинские учреждения и квалифицированные медицинские учреждения.

Центры Medicare & Medicaid Services (CMS) ожидают, что программа улучшит результаты лечения и оценит, что она спасет налогоплательщиков 343 миллиона долларов в течение пяти лет. По данным HHS, в 2014 году Medicare потратила более 7 миллиардов долларов на госпитализацию на более чем 400 000 операций по пересадке бедра или коленного сустава. Каждая процедура и ее затраты на восстановление Medicare составляют в среднем от 16 до 500 долларов США в среднем в зависимости от больницы и ее местоположения.

Что такое дополнительные платежи?

В рамках системы оплаты в рассрочку страховщики возмещают поставщикам фиксированную сумму за эпизод ухода, который начинается с даты, когда пациент имеет операцию и заканчивается через 90 дней после того, как больница выписывает его или ее. Напротив, платежи за услуги возмещают поставщикам по частям для каждого получаемого пациента. Вызывает беспокойство то, что система вознаграждения за обслуживание вознаграждает количество предоставляемых услуг независимо от их эффективности. Это создает стимулы для увеличения расходов на здравоохранение.

Medicare в течение нескольких десятилетий использовала вложенные платежи для определенных процедур, но только теперь будет использовать эту систему для замены нижних конечностей и только в избранных больницах в рамках пакетных платежей за помощь Улучшение (BPCI). HHS говорит, что модель CJR следит за лидерами частных медицинских работников, которые начали собирать платежи за ортопедические услуги.

Как будут действовать финансовые стимулы

Medicare по-прежнему будет оплачивать поставщиков на основе платы за обслуживание, поскольку процедуры выполняются, но теперь будет рассмотрен вопрос о том, сколько больниц требует в целом для всех нижних конечностей - операции замены спины, которые они выполняют в течение года. Больницы, которые превышают показатели качества и эффективности, основанные на том, как их средняя стоимость за процедуру сравнивается с целевой ценой Medicare за процедуру, получат дополнительные платежи от Medicare; если они упадут, они будут обязаны Medicare деньгами.Целевая задача каждой больницы различна, в зависимости от ее исторических и региональных затрат на замену тазобедренного и коленного суставов. Новые правила меняют риск осложнений после хирургии в больницах; это называется «модель с оплатой за производительность». «

В первый год работы программы больницы не должны получать Medicare, если они не соответствуют стандартам производительности. Штрафы будут проходить в течение следующих трех лет, с лимитом стоп-лосса в размере 5% в течение второго года (который начинается 1 января 2017 года, а не 1 апреля), 10% в год три и 20% в четыре-пять лет. Существуют также ограничения на ограничение доступа к большему количеству больниц, которые, по словам HHS, будут «защищать здоровье бенефициаров». «Включенные рынки представляют четверть этих операций по всей стране.

Риски и преимущества для пациентов

Если у вас есть операция по замене тазобедренного или коленного сустава, у вас могут быть осложнения, такие как инфекция или отказ имплантата. Вам может потребоваться дополнительная операция для устранения необычной боли или нестабильности суставов. Пациенты, безусловно, хотят избежать боли, рисков для здоровья, неприятностей и дополнительных расходов, связанных с такими осложнениями. Если новые правила оплаты Medicare действительно уменьшают послеоперационные осложнения, пациентам будет лучше. Но мы пока не знаем, какими будут результаты.

Финансовые штрафы новой программы дают больницам стимул отправлять пациентов домой как можно скорее после операции по замене тазобедренного или коленного суставов. Они также дают больницам стимул обеспечить высококачественную помощь, которая сводит к минимуму риск возникновения проблем у пациентов после операции. Пределы как штрафов, так и вознаграждений направлены на то, чтобы препятствовать больницам принимать ярлыки или предоставлять неадекватную помощь.

Помните, что ситуация каждого человека различна. Если пациент чувствует, что его или ее отправляют домой слишком рано или не получают достаточной послеоперационной помощи, важно оспорить эти решения. Пациенты Medicare имеют право на немедленный обзор со стороны организации по улучшению качества помощи бенефициарам и семейным центрам в вашем регионе. Нажмите здесь для получения информации о том, как работает этот процесс «быстрой апелляции» - вы должны подать апелляцию «не позднее дня, когда вы планируете выписываться из больницы», согласно веб-сайту Medicare. Существует также процедура, если вы пропустите «быстрый» срок. Кроме того, вы можете поднять проблему с адвокатом больницы.

Трехлетнее исследование в Медицинском центре Лангоне в Нью-Йоркском университете, которое было частью пилотной программы правительства по тестированию новой системы, показало, что вложенные платежи уменьшают продолжительность пребывания и количество реадмиссии, и поэтому затраты - на мелодию около 7 000 долларов США за процедуру - для пациентов Medicare, получающих замены тазобедренных или коленных суставов. (Подробнее см. Когда вы можете и не можете задерживать регистрацию в Medicare и Как избежать штрафов при переносе Medicare .) Как это было до 1 апреля, пациенты, которые получают помощь в области, где новая программа находится в свободном состоянии, могут выбирать своих врачей и больницы для процедур замены нижних конечностей и последующей послеоперационной помощи.

Практический результат

В рамках большей цели Medicare по оплате услуг по качеству по количеству новая модель оплаты для операций по замене бедер и коленных суставов, которая началась 1 апреля, постепенно изменит способ оплаты провайдерам. Новая программа продлится до 31 декабря 2020 года. В то время мы будем знать, насколько эффективным было улучшение результатов для пациентов и экономия денег, и правительство решит, как действовать. (Подробнее см. Предлагаемые правила лекарств по лекарственным средствам и старшее здоровье .)

Если вы беспокоитесь об этом? Наверное, нет, но будьте уверены, что вы получаете надлежащую заботу и говорите, если вы обеспокоены тем, что вы этого не делаете.